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杂病上焦痞满不通,泻下燥屎必用芒硝

1.面目俱赤,语声重浊,呼吸俱粗,大便闭,小便涩,舌苔老黄,甚则黑有芒刺,但恶热不恶寒,日晡益甚者,传至中焦,阳明温热病也。脉浮洪躁甚者,青龙汤主之。脉沉数有力,甚则脉体反小而实者,大承气汤主之。暑温、湿温、温疟、不在这里例。

38.脉洪滑,面赤身热头晕,不恶寒但恶热,舌上黄「滑」苔,渴欲凉饮,饮不解渴,「得水则呕」,按之「胸下痛」,小便短,大便闭者,阳明暑温,水结在胸也,小陷胸汤加枳实主之。

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三承气汤临证相比 – 高建忠的日志 –
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小承气汤–《伤寒论》

阳明之脉荣于面,《伤寒论》谓阳明病,面缘缘正赤,火盛必克金,故目白睛亦赤也。语声重浊,金受火刑,而音不清也。呼吸俱粗,谓鼻息来去俱粗,其粗也同等,方是实证,若来粗去极细,去粗来相当的细,或竟一点也不粗,则非阳明实证,当细辨之。粗则喘之渐也。大便闭,阳明实也。小便涩,火腑不通,而阴气不化也。口燥渴,火烁津也。舌苔老黄,肺受胃浊,气不化津也(按《灵枢》论诸脏温热病,独肺温热病有舌苔之明文,余则无有。可以预知舌苔乃胃中浊气,熏蒸肺脏,肺气不化而然卡塔尔国。甚则黑者,黑水色也,火极而似水也,又水胜火。大凡五行之极盛,必兼胜己之形,芒刺苔久不化,热极而起坚硬之刺也,倘刺软者,非实证也。不恶寒但恶热者,传至中焦,已无肺证。阳明者,两阳合明也。温热之邪之热,与阳明之热相传,故但恶热也。或用黄龙,或用承气者,证同而脉异也。浮洪躁甚,邪气近表,脉浮者不可下,凡逐邪者,随其所在,就近而逐之,脉浮则出表为顺,故以黄龙之金飙以退烦热。若沉小有力,病纯在里,则非下夺不可矣,故主以大承气。按吴又可《温疫论》中云「舌苔边白,但见中微黄者,即加大黄,」甚不可从,虽云伤寒重在误下,温热病重在误汗,即误下不似伤寒之逆之吗,究竟承气非可轻尝之品,故云舌苔老黄,甚则黑有芒刺,脉体沈实,的系燥结痞满,方可用之。

脉洪面赤,不恶寒,病已不在上焦矣。暑兼湿热,热甚则渴,引水求救,湿郁中焦,水不下行,反来上逆则呕,胃气不降,则大便闭。故以黄连栝蒌清在里之热痰,半夏除水痰而强胃。加枳实者,取其苦辛通降,开幽门而引水下行也。

吴鞠通(1758-1836),名塘,西藏淮阴名医。十八岁时老爹病故,慨然废举子业而专事学医,后因子病温误治而亡,又注意温热病治法。他“进而病谋,退与心谋,十阅春秋”,颇具经历。他以为吴又可《温疫论》虽商量宏阔,实有发前人所未发,但细察其法,未免支离驳杂,唯叶香岩持论平和,立法精细,但其医案散见于杂症之中,人多忽之而不追究,:遂以《临证指南医案》中有关内容为主,上溯喻嘉言、吴又可、王安道、李东垣、刘河间以至晋唐诸家学说,间附本身:涉世,编慕与著述成《本草纲目》—书。《条辨》以三焦为经,以卫气营血为纬,论病中又以上、中、下三焦为纲,九种温病(风温、温热、温疫、温毒、暑温、湿温、秋燥、冬温、温症卡塔尔为目,逐一分辨,生龙活虎证风姿罗曼蒂克法,眉目清晰,颇益读书人。而其证治方药,好些个从上津老人《临证指南医案》化裁而来。如桑菊饮(杏仁、连翘、薄荷、桑叶、菊花、桔梗、甘草、芦根卡塔尔国化裁于叶氏治秦某风温之方;清宫汤(元参、莲子、竹叶卷心、连翘、犀角、麦冬卡塔 尔(英语:State of Qatar)化裁于叶氏治马某温热之方;连梅汤(云连、乌梅、麦冬、生地、阿胶卡塔尔化裁于顾某暑病之方,其它如沙参麦冬汤(沙参、玉竹、生乌拉尔甘草、冬桑叶、麦冬、生羊眼豆、花粉卡塔 尔(英语:State of Qatar),加减复脉汤(炙甜根子、生地黄、生白芍、麦冬、傅致胶、麻仁卡塔尔国等,亦都已叶氏常用的救阴之方。那个时候叶氏之说虽极有时之盛,但毕觅尚无专书,代表叶氏学说的专书,实自吴鞠通《本草切要》始。

大承气汤去芒硝,减枳实、厚朴用量,为小承气汤,用于热结不甚者。

【组成】大黄4两(酒洗),厚朴2两(炙,去皮),枳实3枚(大者,炙)。

或问:子言温热病以手经主要医疗,力辟用足经药之非,今亦阳明证者何?阳明特非足经乎?曰阳明如市,胃为十八经之海,土者万物之所归也。诸病未有可是此者,前人云,「伤寒传足不传手,」误也,壹人无法分为两截,由此可见伤寒由毛窍而溪,溪肉之分,理之小者由溪而谷,谷肉之分,理之大者,由谷而孙络,孙络络之至细者,由孙络而大络,由大络而经,此经即太阳经也。始太阳,终厥阴。伤寒以足经为主,未始不关手经也。温热病由口鼻而入,鼻气通于肺,口气通于胃,肺病逆传,则为心包,上焦病不治,则传中焦,胃与脾也,中焦病不治,即传下焦,肝与肾也。始上焦,终下焦。温热病以手经为主,未始不关足经也。但初受之时,断不能辛温发其阳耳。盖伤寒伤人身之阳,故喜辛温甘温苦热,以救其阳;温热病伤人体之阴,故喜辛凉甘寒甘咸以救其阴。相互对勘,自可领会于心底中矣。

〔小陷胸加枳实汤方〕苦辛寒法。

吴氏以为温热病的病机是随三焦而调换的。他纵然沿用了《内经》三焦之名,却未尽用《内经》三焦之实。《内经》所言三焦,多半在争辨它的生理作用与病理变化,而吴氏所言三焦,只取了《灵枢·营卫生会篇》三焦总局的意思,用来不同温热病发展进度中的四个阶段,借以明白病情的传变机势而已。他说:“温热病由口养而人,鼻气通于肺,口气通于胃,肺病逆传则为心包。上焦病不治,则传中焦,胃与脾也;中焦病不治,即传下焦,肝与肾也.始上焦,终下焦飞表明上焦病重如若指肺与心包络病来说,中焦病重就算指脾胃病来讲,.下焦病主假若指肝肾病来说亦如《饮片新参·治血论》所谓“上焦之血,责之肺气或心气;中焦之血,责之胃气与人性;下焦之血,责之肝气、肾气、八脉之气。“现将其三焦症状总结如下:

方以示法,方以示例,经方也不例外,临证者总宜随证处方用药。在处大、小承气汤方时,每味药的用量都当因证而施,同等对待。基于此,大、小承气汤双方的严重性差距,对于临证者来讲,首要在于有无芒硝。

【功用】泻热通便,消痞除满。微和胃气。泻上焦之痞热。直下小内痔热。通里散寒,宽中央银行气。

〔大承气汤方〕

黄连〔二钱〕、栝蒌〔三钱〕、枳实〔二钱〕、半夏〔五钱〕。

1.上焦症状 
胸口痛,微恶风寒,身热,水肿.口渴或不渴而咳,脉不缓不紧而动数。如逆传至手厥阴心包络,便见、舌色绛赤。烦躁口渴,甚则神昏谵语、夜寐不安、舌蹇肢厥等症。

《伤寒论》在大承气汤方证中一再关联“燥屎”,如215条:“阳明病,谵语,有潮热,反不能够食者,胃中必有燥屎五六枚也……宜大承气汤下之。”此为古时候的人临证观察所得。病人在服跌打药后,在泻下之稀水粪便中,杂有坚硬之燥屎如球形,粒粒可数。燥屎排尽,诸症缓慢解决。如腹中仍遗有燥屎,症状即不能够完全缓和,且数钟头后缓慢解决之症状又复加重。而临证体会,泻下燥屎必用芒硝,此即本陶文中所说芒硝“润燥软坚”。王好古《那件事难知》中在解读大承气汤时分明建议:“芒硝治肠转矢气,内有燥屎。”单用大黄,或配枳实、厚朴,常常不可能泻下燥屎。盖大、小承气汤方证之分裂首要在于腹中有无燥屎。

【主要医治】阳明腑实证,热邪与积滞互结,潮热谵语,大口干结,胸腹痞满,苔黄糙,脉滑数;或热结旁流,下利干净的水;或痢疾初起,胃疼胀满,里急后重。霍乱,大便不通,哕数口,谵语。杂病上焦痞满不通。里症已见三四,脐腹胀满而不甚坚硬,或胸满潮热不恶寒,狂言而喘,病属小热小实立秋者。邪传少阴,口燥咽干而渴,或下利肠垢,目不明。

大黄〔六钱〕、芒硝〔三钱〕、厚朴〔三钱〕、枳实。

急流水五杯,煮取二杯,分一次性格很顽强在艰难险阻或巨大压力面前不屈。

2.中焦症状 
发热不恶寒反恶热,日晡益甚,脉大,面目俱赤,呼吸气粗,大吐血,小便清,口燥渴,舌苔老黄,甚或黑有芒刺;或身热不甚,午后较重,神识如蒙,舌苔白腻,脉缓,头胀,身重脑仁疼不饥,泛恶欲呕,小儿疳积,大便不爽或速泻。

大承气汤去枳实、厚朴,增芒硝用量,加炙乌拉尔甘草,为调胃承气汤。方书多谓调胃承气汤有泻热和胃、润燥软坚之功,与小承气汤相比,擅长泻热,短于泻实。大黄、芒硝相须为用,泻热通便,加炙甘草和中缓急,却又迟迟大黄、芒硝泻下之功。故相对来说,调胃承气汤长于泻热,在泻热中有和胃之功。但方中终究大黄、芒硝并用,倘临证者使用非常大量,其泻下力量仍旧可大,依旧能够有很好的泻实之功。因而,单从擅长泻热的角度去认知和平运动用调胃承气汤似有以点带面之嫌。

用法用量:水4升,煮取1升2合,去滓,分温2服。初服汤当更衣,不尔者,尽饮之;若更衣者,勿性格很顽强在困苦费劲或巨大压力面前不屈之。

水八杯先煮枳朴,后纳大黄芒硝,煮取三杯,先性格很顽强在荆棘塞途或巨大压力面前不屈风姿浪漫杯,约二时许,得利止后性格很顽强在荆棘载途或巨大压力面前不屈,不知,再服意气风发杯,再不知,再服。

39.阳明暑温,脉滑数,不食不饥不便,浊痰凝聚,心下痞满,地文泻心汤,去人参干姜大枣甘草,加枳实杏仁主之。

3;下焦症状 
昼间较轻,晚上抑郁,骨痿燥不欲多饮,咽久咳不利,或咽疼不可能出口,心烦溲短色赤;或厥逆更迭,心中疼热,懊侬忧愁,时作干呕或发烧吐沫,心中饱嘈而无法食,神情有时默默,在上则血崩糜烂,在下则泄利后重或风动痉厥、囊缩腹部痛、鼻骨骨折。

方中有芒硝的润燥软坚,调胃承气汤是足以医疗燥屎内结之阳明腑实证的,只是泻下力量超大承气汤和缓而已。罗天益在《卫生宝鉴》中载后生可畏案:“静江府提刑李君长子,年一十五岁,至元乙亥7月间,病伤寒20日。医生作阴证治之,与铁花理中丸数服,其证增剧。别易一医作阳证,商酌差互,不敢性格很顽强在艰难险阻或巨大压力面前不屈药。李君亲来邀约予为决疑,予避嫌辞。李君拜泣而告曰:太医若不一往,犬子只待死矣。不获已遂往视之。坐间有数人,予不欲直言其证,但细为解释,使自估量之。凡阳证者,身须大热而兄弟不厥,卧则坦然,起则强硬,不恶寒,反恶热,不呕不泻,渴而饮水,烦躁不得眠,能食而多语,其脉浮大而数者,阳证也。凡阴证者,身不热而手足厥冷,恶寒蜷卧,面向壁卧,恶闻人声,或自引衣盖覆,不烦渴,不欲食,小便自利,大便反快,其脉沉细而微迟者,皆阴证也。诊其脉沉数得六七至,其母云,夜来叫呼不绝,全不得睡,又喜冰水。予闻其言,阳证悉具,且13日不见大便,宜急下之。予遂秤酒煨大黄六钱,炙乌拉尔甘草二钱,芒硝二钱,水煎性格很顽强在艰难困苦或巨大压力面前不屈之。至夕下数行,燥粪四十余块,是夜汗大出。前天又往视之,身凉脉静矣。”本案为燥屎内结之腑实证,用调胃承气汤下之而愈。用大承气汤亦或可愈,但不宜用小承气汤。

【药理效用】对血管通透性的震慑《中成药研讨》(1982;10:28卡塔尔:选取125I-白蛋白放射活性测定小承气汤对小鼠腹部血管通透性的震慑。实验结果,小承气汤能减少小鼠腹部血管通透性,禁止异物从血循环渗出、而对血管吸取进度,本方起收缩效果。

〔方论〕此苦辛通降,咸以入阴,法承气者,承胃气也。盖胃之为腑,体阳而用阴,若在无病时,本系自然下降,今为痞气蟠踞于中,阻其下跌之气,胃虽自欲下跌而不能够,非药力助之不足,故承气汤通胃结,救胃阴。仍系承胃腑本来下落之气,非有一毫私智穿凿于个中也。故汤名承气,学者若真能透澈此义,则利用承气,自无弊窦。大黄荡涤热结,芒硝入阴软坚,枳实开幽门之不通,厚朴泻中宫之实满(厚朴分量不似《伤寒论》中重用者,治温与治寒分化,畏其燥也卡塔 尔(英语:State of Qatar)。曰大承气者,合四药而观之,可谓无坚不破,无微不入,故曰大也。非真正实热蔽痼,气血俱结者,不可用也。若去入阴之芒硝,则云小矣。去枳朴之攻气结,加甘草以和中,则云调胃矣。

不饥不便,而有浊痰,心下痞满,湿热互结,而阻中焦气分。故以三步跳、枳实开气分之湿结。黄连、黄芩,开气分之热结。杏仁开肺与大肠之气痹。暑中热甚,故去干姜。非伤寒误下之虚痞,故去西洋参、乌拉尔甘草、干枣,且畏其助湿作满也。

吴氏运用三焦辨证与仲景运用六经求证、叶香岩运用卫气营血辨证的含义,实无二致,都是左右病机、归咎脉证、差别证候,进而作为更是辨证论治的依赖。三焦辨证是由上及下,鲁人持竿,须竖看;六经认证由表入里,由浅入深,须横看,两个有一纵大器晚成横之妙。三焦辨证溶卫气营血于大器晚成体,两个相辅相成。

王好古在《此事难知》中谈起大、小、调胃三承气汤时就明显提议:“以上三法,不可差也。若有所差,则无形者有遗。假令调胃承气证,用大承气下之,则愈后元气不复,以其气药犯之也;大承气证,用调胃承气下之,则愈后神痴不清,以其气药无力也;小承气证,若用芒硝下之,则或下利不唯有,变而成虚矣。三承气岂可差乎?”

【临床使用】

2.阳明温

〔羊眼半夏泻心汤去乌拉尔甘草干姜加枳实杏仁汤〕苦辛寒法。

吴氏于湿温生机勃勃证最有色金属钻探所究,《条辨》论之亦详。他说:“瑭所以三致敬者,乃在湿温生机勃勃证。盖土为杂气,寄旺四肘,蓬首垢面,无所不受,其间错综变化,比比皆已经。其在上焦也,如伤寒;其在下焦也,如内伤;其在中焦也,或如外感,或如内伤,使大家心摇目眩,无从捉摸。其变证也,则有湿痹、水气、头疼、痰饮、黄汗、黄瘅、肿胀、虐疾、痢疾、淋症、带症、湿疮、疝气、风疹、痈脓等证,较之风火燥寒四门之中,倍而又倍,苟非分条析理,体贴入妙,没有不指鹿为马者。”《条辨》所载的三仁汤(杏仁、滑石、白通草、白寇仁、竹叶、厚朴、生薏仁、半夏卡塔 尔(阿拉伯语:قطر‎、五加减正气散、黄芩滑石汤(黄芩、滑石、茠芩皮、大腹皮、白蔻仁、通草、猪芩)、宣痹汤(防己、杏仁、滑石、连翘.山栀、薏苡仁、半夏、晚蚕沙、赤小豆皮卡塔 尔(阿拉伯语:قطر‎、杏仁松香皂汤(杏仁、香皂、黄芩、沙田柚、黄连、郁金、通草、厚朴、半夏)”)等,用药
轻灵活泼,是补《伤寒论》之未备。

1.伤寒阳明腑实证:一个人病伤寒,大便不利,日晡潮热,手循衣缝,双手撮空,直视喘急。许曰:此诚恶候,得之者十中九死,仲景虽有证而无治法,但云脉弦者生,涩者死。此已经吐下,难于用药,漫且救之,若大便得通而脉弦者,庶可治也。与小承气汤豆蔻梢头性格很顽强在艰难险阻或巨大压力面前不屈,而大便利,诸疾渐退,脉且微弦,半月愈。

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三步跳〔意气风发两〕、黄连〔二两〕、黄芩〔三钱〕、枳实〔二钱〕、杏仁三钱。

专长养阴保津,亦是吴氏临床一大特色,他说:“《伤寒》黄金年代书,始终以救阳气为主,……本论始终以救阴精为主”。温病初起,吴氏遵照叶氏“温热之邪在肺,其合皮毛,用辛凉轻剂”的思谋,首用辛凉平剂银翘散(银.翘、桔、薄、竹叶、荆齐、豆鼓、牛劳子、生乌拉尔甘草卡塔 尔(阿拉伯语:قطر‎和辛凉轻剂桑菊饮、进而用辛凉重剂青龙汤。阳明结热,煎灼阴津,吴氏有增液承气汤(元参、麦冬、生地、大黄、芒硝卡塔 尔(阿拉伯语:قطر‎、新加黄龙汤(硝、黄、元参、麦,生地、人参、当归、海参卡塔 尔(阿拉伯语:قطر‎及护胃承气汤(大黄、元、麦、地、牡丹根皮、知卡塔尔等,以果胶之体作泻下之用。他说:“热结液干之大实证,则用大承气;偏于热结而液不干者,旁流是也,则用调胃承气;偏于液于多而热结少者,则用增液。所以回护其虚,务存津液之心法也”,特出了温热病下法的特色。温病开始时期或中期阴津不足者,有海腴麦冬汤。香梨浆.五汁饮(梨汁、荸荠汁、鲜芦根汁、麦冬汁、藕汁卡塔 尔(阿拉伯语:قطر‎等。温热病前期,由于邪热久羁,劫灼下焦真阴,吴氏又有复脉汤辈以甘咸寒之品滋填镇摄之。如下后阴虚而防滑脱者,生机勃勃甲复脉汤 
养而涩之(地、草、芍、麦、阿胶、牡蛎卡塔 尔(英语:State of Qatar);阴虚而阳不潜者,则用二甲复脉汤(前方加生鳖甲卡塔尔国养而镇之;血虚而不能上济于心者,则用三甲复脉汤(二甲复脉汤加生。血龟板卡塔 尔(英语:State of Qatar)养而济之。如阴液欲竭,内风暗动,又当以大、小定风珠以滋阴熄风。若真阴己亏,壮火内炽,则于咸寒之中参入甘苦具备黄连傅致胶汤(黄连、黄芩、阿胶、白芍、鸡子黄卡塔尔。若热灼心肝之阴,消渴、神迷、烦躁者,有连梅汤”“。综观《中国药植图鉴》,于解热养阴之法阐述梢详。温热治法,至此大备。

2.伤寒协热利:王某,伤寒至二十二日,下利不仅仅,懊憹目胀,诸药不效,有以山药、茯苓与之,虑其泻脱,诊之,六脉沉数,按其脐则痛,此协热自利,中有结粪。与小承气倍大黄服之,得结粪数枚,诸症悉安。

水八杯,煮取三杯,分一次性格很顽强在荆棘塞途或巨大压力面前不屈。虚者复纳海腴二钱,大枣三枚。

3.热结旁流:梁某,男,三十岁,患流行性乙脑已30日,曾连服中药解热解热、养阴之剂,病势高居不下。诊时,体温40.3℃,脉沉数有力,腹满微硬,哕声三回九转,烧伤不闭,无汗,手足妄动,烦躁不宁,有欲狂之势,神昏谵语,皮肤微厥,前天下利纯绿色水,此虽病邪羁踞阳明,热结旁流之象,但未至大实满,并且舌苔秽腻,色不老黄,未可与大承气汤,乃用小承气汤微和之。药后诸证豁然,再以养阴和胃之剂调治将养而愈。

40.阳明暑温,湿气已化,热结独存,口燥咽干,渴欲饮水,面目俱赤,舌燥黄,脉沉实者,小承气汤各等分下之。(即不用以大黄为君)

4.胃脘痛:史某,阙上痛,胃中气机不顺,前医投平胃数不应,当必有停滞之宿食,纳谷日减,殆以此也。拟小承气汤以和之(川芎三钱后下,中川朴二钱,枳实四钱卡塔 尔(英语:State of Qatar),性格很顽强在大喜大悲或巨大压力面前不屈后应手。5.呃逆《伤寒名案选新注》:张意田治董友七旬之母,病已八十四三日,脉亦软缓而缓慢,发热日晡益甚,舌苔黄厚,大便不行,畏寒呃逆。阅诸方咸以晚年正血虚,用丁香柿蒂散与补阴之剂,此乃表邪未解,而陷里之热急,致气机逆塞而发呃,法当下之,毋以高年为虑也。与小承气汤,服后大便转矢气,兼有心烦不宁之象,与风流倜傥剂,临晚下黑屎数枚,二更战慄壮热,四越来越大汗,天明又便黑屎,然后呃止神清而睡。

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